多發(fā)性骨髓瘤(MM)是一種惡性漿細(xì)胞病，常見并發(fā)癥為貧血、感染、腎功能不全和骨病。MM病人的支持治療可降低腫瘤負(fù)荷、控制疾病并發(fā)癥和改善MM的預(yù)后，有重要意義。

一.貧血

(一)機(jī)制：引起MM貧血的原因是多方面的。

①主要與骨髓瘤相關(guān)的多種細(xì)胞因子有關(guān)，如：IL-1、TNFa 、TGF-β及IFN

它們可使促紅細(xì)胞生成素(EPO)產(chǎn)生不足及紅系組細(xì)胞數(shù)量減少;②部分MM病人腎功能不全而使EPO生成不足;③骨髓瘤細(xì)胞本身也可通過影響正常的紅細(xì)胞的生成引起貧血;④可通過細(xì)胞間的接觸及Fas/Fas-L的相互作用誘導(dǎo)紅系祖細(xì)胞的凋亡引起貧血;⑤其它機(jī)制包括化療的毒副作用、鐵利用障礙(功能性缺鐵)、葉酸缺乏、紅細(xì)胞壽命的縮短及由M蛋白引起的血漿容量的增加(稀釋性貧血)等。

上述因素的綜合作用使得MM病人的平均Hb～100g/L，約25%的病人低于85g/L。

(二)治療

化療后骨髓瘤治療有效，貧血應(yīng)該改善。如果貧血持續(xù)存在，應(yīng)予紅細(xì)胞輸注或紅系刺激因子，如EPO及其類似物。EPO皮下注射總有效率約為60%(Hb升高大于20g/L)。推薦劑量是150U/kg，每周三次，皮下注射。如療效差可增到300U/kg，每周三次，治療6-8周后，若Hb不升高，則視為無效。 如果Hb>140g/L，應(yīng)停止EPO的治療。如果降至120g/L以下，可重新給予EPO，劑量比以前減少25%。

在使用EPO時(shí)，應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)鐵代謝及補(bǔ)充鐵劑，由于紅細(xì)胞生成增加，鐵的需要量增加。

紅細(xì)胞刺激因子其成本較高，且嚴(yán)重感染可能影響EPO的療效。有必要建立一種預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，如測(cè)定內(nèi)源性血清EPO水平，來指導(dǎo)臨床選擇合適治療時(shí)機(jī)。

　二.中性粒細(xì)胞減少

用傳統(tǒng)的化療方案治療MM，約有1/3的患者出現(xiàn)粒細(xì)胞減少(毒性分級(jí)>2)， 伴有粒缺的患者通常有嚴(yán)重感染生存期縮短。

嚴(yán)重骨髓抑制會(huì)影響下一療程化療，應(yīng)考慮使用G-CSF或GM-CSF，150-300ug， 每日一次，皮下注射3-5天，至白細(xì)胞恢復(fù)正常。

　三.感染

(一)感染的機(jī)制： ① 正常免疫球蛋白合成的減少及分解代謝加快，體液免疫功能抑制;②T細(xì)胞功能異常引起的細(xì)胞免疫功能缺陷(T4及NK細(xì)胞數(shù)量的減少);③中性粒細(xì)胞數(shù)量的減少及功能異常;④氮質(zhì)血癥。

新診斷MM在前三個(gè)月化療過程中以及疾病進(jìn)展期發(fā)生感染的危險(xiǎn)性比平穩(wěn)期高2-4倍。反復(fù)感染是骨髓瘤患者死亡的主要原因。

(二)感染的部位

1細(xì)菌感染：肺部感染占50%，致病菌主要為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌和流感嗜血桿菌。泌尿系感染占30%，女性多發(fā)，致病菌主要為大腸桿菌，假單胞及克雷伯菌屬。

2病毒感染：常見，其中帶狀庖疹占到10%，巨細(xì)胞病毒感染多見于MM及非何杰金氏淋巴瘤移植后。

(三)感染的治療

中性粒細(xì)胞減少伴有發(fā)熱的病人，應(yīng)住院治療并依據(jù)經(jīng)驗(yàn)性治療靜脈給予廣譜抗生素，但應(yīng)盡量避免使用腎毒性藥物，尤其是氨基糖苷類抗生素。

對(duì)于中性粒細(xì)胞不低的感染患者，給予腎毒性較低的口服抗生素即可。

(四)感染的預(yù)防

1肺炎疫苗的使用：低毒、價(jià)廉并可能對(duì)一些患者有益，因此可建議使用。

2 流感疫苗的使用：因有爭(zhēng)議而受到影響。

3 其他疫苗：異基因及自體干細(xì)胞移植的病人，應(yīng)在移植后的6-12個(gè)月內(nèi)(免疫重建)注射破傷風(fēng)、白喉以及滅活的脊髓灰質(zhì)炎疫苗。

4靜脈注射丙種球蛋白：由于其價(jià)格較貴，僅限于那些IgG較低、反復(fù)感染及對(duì)肺炎疫苗反應(yīng)較差病人。

　四.腎功能不全

(一)機(jī)制：

主要是由于輕鏈的沉積、高鈣血癥、淀粉樣變、漿細(xì)胞的腎侵潤(rùn)、高尿酸血癥、脫水和腎毒性藥物的使用。

腎功能不全是MM最重要的不良預(yù)后因素之一，大約30%的MM患者在診斷時(shí)血清肌苷已>2mg/dL。

(二)治療

約50%的中度腎功能損害病人，經(jīng)過水化、化療、利尿藥及治療高尿酸血癥等的治療后其腎功能損害可逆轉(zhuǎn)。

中度腎功能不全病人的化療，應(yīng)考慮使用VAD等方案(不需要根據(jù)腎功能進(jìn)行調(diào)整的劑量)。應(yīng)盡量避免使用腎毒性藥物如氨基糖苷類抗生素、靜脈用造影劑。

嚴(yán)重腎功能衰竭的病人中(占2-10%)，透析與化療同時(shí)進(jìn)行，可使一部分患者的腎功能得到改善，透析勿需持續(xù)進(jìn)行。但大部分嚴(yán)重腎功能不全的病人需長(zhǎng)期透析維持。

對(duì)于腎功能不全患者年齡小于70歲，生活評(píng)分>2分，Hb>90g/L及血肌苷