國外自20世紀(jì)20年代初,開始探索肝癌的放射治療,當(dāng)時研究的結(jié)論是:對肝臟進(jìn)行放射是危險的,因此有關(guān)肝癌放射治療的報道幾乎沒有。到了上世紀(jì)50年代,有關(guān)肝癌應(yīng)用放射治療有一定療效的報道開始出現(xiàn)。1950年,pohle報道了1例巨大肝癌,放療后縮小至不能捫及并緩解1年。1956年,Ariel在其報道中指出,由于肝臟血流量大,肝癌放療可以期望有效,如果癌灶不大,放射野不大,正常組織可以耐受放療。1960年,phillps等報道,如果腫瘤照射劑量在20Gy以上,肝癌患者的平均生存期可在12月。但國外20世紀(jì)60年代后半期的一些文獻(xiàn),多對肝癌的放射治療持否定態(tài)度。20世紀(jì)70年代之后,國外將放射治療應(yīng)用于肝癌的文獻(xiàn)略有增加。但是直至20世紀(jì)90年代,仍有許多作者認(rèn)為肝癌的放射治療價值不大。下面和專家在線專家一起來了解一下具體的情況吧。
手術(shù)治療肝癌的局限性
近幾十年以來,雖然肝癌的外科治療有了較大進(jìn)展,但新診斷出的肝癌患者中只有10%一15%適合手術(shù),同時肝癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率很高,腫瘤復(fù)發(fā)后的處理也相對較為困難。手術(shù)治療可以相對干凈地切除肉眼所見原發(fā)癌灶,但無法發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞向肝內(nèi)門靜脈(肝靜脈)侵犯的情況;其次手術(shù)的出血和擠壓亦可造成癌細(xì)胞局部種植和沿血道、淋巴道到達(dá)遠(yuǎn)處,形成微轉(zhuǎn)移灶;以及手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致免疫力低下等,均可出現(xiàn)日后的局部復(fù)發(fā),肝內(nèi)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)道轉(zhuǎn)移等不利情況,這些是手術(shù)治療肝癌的局限性。另外,部分患者在診斷確立時,由于受腫瘤的大小、部位以及肝臟的基本病變、肝功能和患者的整體狀況的影響,不能耐受手術(shù)切除。此時,非手術(shù)性局部治療方法就成為治療肝癌的重要手段。
放療技術(shù)進(jìn)展,步入精確治癌時代
作為局部治療手段之一的常規(guī)放療影像診斷技術(shù)落后,不能準(zhǔn)確定位腫瘤;技術(shù)落后,照射范圍大,使過多的正常組織在照射范圍內(nèi)而不敢提高劑量。因此,常規(guī)放射治療多用于晚期肝癌患者的減癥治療。近年來,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,放療由常規(guī)放療時代進(jìn)入了現(xiàn)代放療時代,其進(jìn)展包括幾個方面:影像技術(shù)的進(jìn)展為現(xiàn)代放療正確打擊目標(biāo)提供了平臺;計算機(jī)技術(shù)是現(xiàn)代放療技術(shù)“有的放矢“的靈魂;包括體部伽瑪?shù)对趦?nèi)的多種放療設(shè)備是現(xiàn)代放療技術(shù)的關(guān)鍵;立體定位及驗(yàn)證技術(shù)是現(xiàn)代放療精確鎖定目標(biāo)的重要環(huán)節(jié);此外,劑量分布獲得了改善,劑量分割模式發(fā)生了改變,大大提高了腫瘤局部劑量,縮短了總的治療時間。
伽瑪?shù)吨委煾伟┑乃拇髢?yōu)勢
相比于手術(shù),伽瑪?shù)吨委煾伟┯兴拇髢?yōu)勢:一是受血管限制較小,因?yàn)檠軐Ψ派渚€耐受量較高,當(dāng)腫瘤浸潤血管時手術(shù)困難而采用安全性較高;二是不受部位限制,放射線無孔不入,對那些手術(shù)暴露困難或重要功能區(qū)或腫瘤侵入無法切除的部位,可采用放療,對早期小病灶還可獲得根治機(jī)會;三是無創(chuàng)、對全身影響小,身體條件差的病人多數(shù)也能耐受;四是可治療全身多處病灶,如肝癌肺轉(zhuǎn)移,可對肝部原發(fā)灶放療的同時,處理肺部繼發(fā)病灶,這就是局部手段全身治療的概念。
肝癌分型、分期治療原則
小肝癌(亞臨床肝癌)的治療原則
小肝癌一般指肝細(xì)胞癌中單個癌結(jié)節(jié)最大直徑不超過3厘米或兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和不超過3厘米的肝癌稱為小肝癌,可行伽瑪?shù)吨委?,療效確切、副作用小,尤其適合年老、體弱、合并肝硬化或因其他原因不能手術(shù)、不宜手術(shù)或不想手術(shù)的小肝癌患者。
大肝癌的治療原則
①對于拒絕手術(shù)或不能手術(shù)切除的大肝癌,只要肝功能基本正常,均可行伽瑪?shù)吨委煛?/p>
②姑息性切除療效差,術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移機(jī)會多,一般在腫瘤太大,破裂出血可能性大時考慮,術(shù)后可配合TACE或現(xiàn)代放療。TACE是通過栓塞腫瘤供血動脈達(dá)到使腫瘤缺血壞死,同時抗腫瘤藥物在腫瘤局部緩慢釋放起到化療作用。它的缺點(diǎn)是大多數(shù)腫瘤壞死不完全,需要多次治療。
③肝內(nèi)已有播散的大肝癌:可行現(xiàn)代放療。
④合并門脈癌栓者,易發(fā)生食道靜脈曲張破裂出血,肝功能衰竭,頑固性腹水或腫瘤自發(fā)破裂,可導(dǎo)致短期內(nèi)急劇惡化或死亡,有條件者也不要輕易放棄治療,對血管癌栓行伽瑪?shù)吨委?,多?shù)能緩解病情延長生命。
⑤伴有黃疸、腹水,可先抽腹水,再通過引流或支架減黃,再對局部腫塊行伽瑪?shù)丁?/p>
⑥大肝癌肝功失代償者,只宜行免疫治療,生物治療或中醫(yī)中藥治療,少數(shù)病例可在保肝的同時或保肝治療,肝功能好轉(zhuǎn)后TACE或現(xiàn)代放療。
療效不佳的原因
影像技術(shù)落后
有研究對74例肝癌肝移植病例行術(shù)前彩色多普勒超聲(BUS)、CT、MRI檢查并與術(shù)后病理解剖結(jié)果對照,從腫瘤大小和數(shù)目兩方面診斷符合率來評價影像學(xué)檢查的準(zhǔn)確性。在腫瘤數(shù)目方面符合率分別是BUS38。8%、CT56。6%、MRI61。0%;隨著瘤灶直徑增加,檢查符合率逐步提高。直徑<;1cm的腫瘤BUS、CT、MRI三者漏診率分別為90。2%、89。5%、78。3%。影像學(xué)檢查與術(shù)后病理在腫瘤直徑方面的符合率分別是BUS38。3%、CT42。5%、MRI48。3%。放療療效的關(guān)鍵是對腫瘤的定位,如果定位不準(zhǔn),療效必然不好。20世紀(jì)60~80年代,肝癌定位主要是依靠超聲技術(shù),由于當(dāng)時超聲技術(shù)的缺陷造成對肝癌放療靶區(qū)的不準(zhǔn)確,因此療效不佳。
放療技術(shù)的缺陷
過去放療技術(shù)是通過規(guī)則或近似規(guī)則矩形照射野,只能從腹部前面和背面對肝癌進(jìn)行照射,由于肝腫瘤本身是不規(guī)則的,而照射野卻只能是規(guī)則形狀的,因此不該照射的正常肝組織受到了不必要的照射,正常組織不能耐受較高劑量的照射,因此也就不能對肝腫瘤區(qū)域進(jìn)行大劑量的根治性照射,限制了放療劑量的遞增,影響了放療的療效。
影像技術(shù)的進(jìn)步推動放療發(fā)展
20世紀(jì)70年代CT的問世,大大提高了對腫瘤的診斷水平,同時明顯推動了放療事業(yè)的發(fā)展。放療靶區(qū)模擬定位也由以前的X模擬機(jī)發(fā)展到CT模擬機(jī),由于圖像清晰,對腫瘤侵犯的范圍能夠更清楚地顯示,也就避免照射過多的正常組織或是漏照腫瘤組織,使得腫瘤靶區(qū)更精確,為精確放療奠定了基礎(chǔ)。
20世紀(jì)90年代MRI技術(shù)飛速發(fā)展,高性能梯度磁場、開放型磁體、軟線圈、相控陣線圈以及計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用,為精確放療增添新的技術(shù)支持。MRI在腫瘤細(xì)節(jié)描述及組織分辨率方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于CT,并能夠提供橫斷面、冠狀面及矢狀面三維解剖信息。因此越來越多的放療學(xué)家嘗試使用MRI進(jìn)行立體定向定位。MRI的冠狀面和矢狀面的影像掃描有助于靶區(qū)勾畫的精確性進(jìn)一步提高,可多方位多角度觀察腫瘤的位置和形態(tài),為進(jìn)一步精確勾畫靶區(qū)提供了影像支持。
乙肝DNA正常仍可能發(fā)生肝癌,主要原因是肝臟長期慢性炎癥和纖維化。治療方法包括定期監(jiān)測、抗病毒治療和生活方式調(diào)整。乙肝病毒感染即使DNA水平正常,也可能導(dǎo)致肝細(xì)胞持續(xù)損傷和炎癥,進(jìn)而發(fā)展為肝硬化和肝癌。定期進(jìn)行肝功能檢查和影像學(xué)監(jiān)測,有助于早期發(fā)現(xiàn)肝癌。抗病毒治療可以有效抑制病毒復(fù)制,減少肝臟炎癥和纖維化。生活方式上,避免飲酒、保持健康飲食和適度運(yùn)動,有助于降低肝癌風(fēng)險。對于高危人群,如肝硬化患者,建議每半年進(jìn)行一次超聲檢查和甲胎蛋白檢測,以及時發(fā)現(xiàn)和治療肝癌。早期診斷和治療是提高肝癌患者生存率的關(guān)鍵。
膽汁性肝硬化與肝癌存在明確關(guān)聯(lián),長期膽汁淤積可能誘發(fā)肝細(xì)胞癌變。主要風(fēng)險因素包括膽汁淤積性肝損傷、肝硬化進(jìn)展階段、免疫異常激活、遺傳代謝缺陷及合并病毒性肝炎。 1、膽汁淤積性肝損傷: 膽汁酸長期滯留會直接損傷肝細(xì)胞DNA,誘發(fā)細(xì)胞異常增殖。膽鹽毒性作用可激活促癌信號通路,臨床需定期監(jiān)測堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶水平,必要時采用熊去氧膽酸改善膽汁淤積。 2、肝硬化進(jìn)展階段: 肝臟纖維化程度與癌變風(fēng)險呈正相關(guān),病理分期F4期患者年癌變率達(dá)3%-5%。門靜脈高壓導(dǎo)致的肝內(nèi)血流動力學(xué)改變會加速異常結(jié)節(jié)形成,建議每6個月進(jìn)行超聲造影篩查。 3、免疫異常激活: 慢性炎癥微環(huán)境促使Th17/Treg細(xì)胞比例失衡,白介素-17等促炎因子持續(xù)刺激肝星狀細(xì)胞活化。這種免疫紊亂狀態(tài)可能通過NF-κB通路促進(jìn)腫瘤發(fā)生,生物制劑調(diào)節(jié)免疫可作為輔助干預(yù)手段。 4、遺傳代謝缺陷: ABCB4基因突變導(dǎo)致的磷脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙會加重膽汁毒性,這類患者肝癌發(fā)病年齡往往提前10-15年?;驒z測發(fā)現(xiàn)ATP8B1或ABCB11突變時,需將篩查間隔縮短至3個月。 5、合并病毒性肝炎: 乙肝或丙肝病毒感染與膽汁淤積會產(chǎn)生協(xié)同致癌效應(yīng),病毒蛋白X與膽汁酸共同激活Wnt/β-catenin通路。此類患者推薦在抗病毒治療基礎(chǔ)上聯(lián)合血清甲胎蛋白異質(zhì)體檢測。 膽汁性肝硬化患者應(yīng)保持低脂高蛋白飲食,每日攝入維生素D3 800-1000IU以改善鈣磷代謝。規(guī)律進(jìn)行太極拳等柔和中強(qiáng)度運(yùn)動,每周3次、每次30分鐘有助于改善肝內(nèi)微循環(huán)。嚴(yán)格戒酒并控制體重指數(shù)在18.5-23.9之間,合并糖尿病者需將糖化血紅蛋白維持在7%以下。建議使用軟毛牙刷預(yù)防牙齦出血,睡眠時抬高床頭15度減少食管靜脈曲張破裂風(fēng)險。
肝硬化肝癌患者應(yīng)選擇高蛋白、低脂肪、易消化的食物,如魚類、雞蛋、豆腐等,同時增加富含維生素和礦物質(zhì)的水果蔬菜,如蘋果、菠菜、胡蘿卜。肝硬化肝癌患者飲食需特別注意,既要保證營養(yǎng)攝入,又要避免加重肝臟負(fù)擔(dān)。高蛋白食物有助于修復(fù)肝細(xì)胞,低脂肪食物能減輕肝臟代謝壓力,易消化食物可減少胃腸道負(fù)擔(dān)。魚類如三文魚、鱈魚富含優(yōu)質(zhì)蛋白和Omega-3脂肪酸,對肝臟有益。雞蛋是優(yōu)質(zhì)蛋白來源,但需控制攝入量。豆腐等豆制品提供植物蛋白,易于消化。水果如蘋果、香蕉富含維生素和膳食纖維,有助于促進(jìn)消化。蔬菜如菠菜、胡蘿卜富含維生素A、C和抗氧化物質(zhì),有助于增強(qiáng)免疫力。此外,患者應(yīng)避免高鹽、高糖、高脂肪食物,如腌制食品、甜點(diǎn)、油炸食品,以免加重肝臟負(fù)擔(dān)。飲食需少量多餐,避免暴飲暴食,保持規(guī)律作息,有助于病情控制。肝硬化肝癌患者應(yīng)定期復(fù)查,根據(jù)醫(yī)生建議調(diào)整飲食,結(jié)合藥物治療和適當(dāng)運(yùn)動,全面管理病情。
肝硬化肝癌患者應(yīng)選擇高蛋白、低脂肪、易消化的食物,如魚類、蛋類和豆制品,同時避免高鹽、高脂肪和刺激性食物。高蛋白食物有助于修復(fù)肝細(xì)胞,低脂肪食物減輕肝臟負(fù)擔(dān),易消化食物減少胃腸壓力。魚類如三文魚、鱸魚富含優(yōu)質(zhì)蛋白和Omega-3脂肪酸,蛋類如雞蛋、鴨蛋提供必需氨基酸,豆制品如豆腐、豆?jié){含有植物蛋白和纖維。避免高鹽食物如腌制食品、加工肉類,高脂肪食物如油炸食品、肥肉,刺激性食物如辣椒、酒精。合理飲食結(jié)合藥物治療和定期檢查,有助于改善病情和生活質(zhì)量。肝硬化肝癌患者的飲食應(yīng)以高蛋白、低脂肪、易消化為原則,選擇魚類、蛋類和豆制品等食物,避免高鹽、高脂肪和刺激性食物,結(jié)合藥物治療和定期檢查,有助于改善病情和生活質(zhì)量。
肝癌患者應(yīng)選擇富含營養(yǎng)、易消化、低脂肪的食物,如魚類、豆制品和新鮮蔬菜,同時避免高脂肪、高糖和腌制食品。肝癌患者的飲食應(yīng)以補(bǔ)充營養(yǎng)、減輕肝臟負(fù)擔(dān)為核心,選擇高蛋白、低脂肪、富含維生素的食物。魚類如三文魚富含優(yōu)質(zhì)蛋白和Omega-3脂肪酸,有助于修復(fù)肝細(xì)胞;豆制品如豆腐提供植物蛋白,易于消化吸收;新鮮蔬菜如西蘭花富含抗氧化物質(zhì),幫助增強(qiáng)免疫力。避免高脂肪食物如油炸食品,高糖食物如甜點(diǎn),腌制食品如咸菜,這些會增加肝臟負(fù)擔(dān)。少量多餐有助于減輕消化壓力,保持飲食清淡,避免辛辣刺激。定期監(jiān)測營養(yǎng)狀況,必要時在醫(yī)生指導(dǎo)下補(bǔ)充營養(yǎng)劑,確保身體獲得足夠能量和營養(yǎng)支持。肝癌患者的飲食調(diào)理需結(jié)合個體情況,在醫(yī)生或營養(yǎng)師的指導(dǎo)下進(jìn)行,以達(dá)到最佳效果。
肝癌晚期患者應(yīng)選擇高蛋白、高熱量、易消化的食物,如雞蛋、魚肉、豆腐,同時補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì),如新鮮水果和蔬菜。肝癌晚期患者的飲食應(yīng)以減輕肝臟負(fù)擔(dān)、提供充足營養(yǎng)為目標(biāo)。高蛋白食物如雞蛋、魚肉、豆腐有助于修復(fù)肝細(xì)胞和維持身體功能。高熱量食物如全麥面包、燕麥片、堅果可以提供足夠的能量,避免體重下降。易消化的食物如米粥、面條、蒸蛋可以減少肝臟的消化負(fù)擔(dān)。新鮮水果和蔬菜如蘋果、香蕉、菠菜、胡蘿卜富含維生素和礦物質(zhì),有助于增強(qiáng)免疫力和抗氧化。避免高脂肪、高糖、高鹽的食物,如油炸食品、甜點(diǎn)、腌制食品,以免加重肝臟負(fù)擔(dān)。少量多餐,避免一次性攝入過多食物,保持飲食規(guī)律。適當(dāng)補(bǔ)充益生菌,如酸奶、發(fā)酵食品,有助于改善腸道健康。保持充足的水分?jǐn)z入,如白開水、淡茶水,避免酒精和含糖飲料。定期監(jiān)測體重和營養(yǎng)狀況,必要時在醫(yī)生指導(dǎo)下使用營養(yǎng)補(bǔ)充劑。肝癌晚期患者的飲食管理需要個體化,結(jié)合患者的具體情況和醫(yī)生的建議進(jìn)行調(diào)整,確保營養(yǎng)均衡,提高生活質(zhì)量。
肝癌晚期患者應(yīng)選擇高蛋白、高熱量、易消化的食物,如雞蛋、牛奶、魚肉,同時搭配富含維生素的蔬菜水果,有助于改善營養(yǎng)狀況和增強(qiáng)免疫力。肝癌晚期患者的飲食應(yīng)以減輕肝臟負(fù)擔(dān)、提供足夠營養(yǎng)為目標(biāo),避免高脂肪、高鹽和刺激性食物。蛋白質(zhì)是修復(fù)組織和維持免疫力的重要營養(yǎng)素,雞蛋、牛奶和魚肉是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的來源,容易被身體吸收利用。高熱量食物如全谷物、堅果和橄欖油,可以提供充足的能量,幫助患者維持體重和體力。新鮮蔬菜和水果富含維生素和礦物質(zhì),如西蘭花、胡蘿卜、橙子,有助于抗氧化和增強(qiáng)免疫力。避免油炸食品、腌制食品和酒精,這些食物會加重肝臟負(fù)擔(dān),不利于病情恢復(fù)。少量多餐的飲食方式有助于減輕消化負(fù)擔(dān),提高營養(yǎng)吸收率。肝癌晚期患者的飲食需在醫(yī)生或營養(yǎng)師的指導(dǎo)下進(jìn)行,根據(jù)個體情況調(diào)整,確保營養(yǎng)均衡和病情穩(wěn)定。合理的飲食結(jié)合適當(dāng)?shù)尼t(yī)療治療,可以改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。
肝癌患者應(yīng)選擇高蛋白、低脂肪、易消化的食物,如魚、蛋、豆制品,同時增加富含維生素和礦物質(zhì)的新鮮蔬果,避免辛辣、油膩和腌制食品。飲食調(diào)整有助于改善營養(yǎng)狀況,支持治療和康復(fù)。蛋白質(zhì)是肝癌患者的重要營養(yǎng)素,優(yōu)質(zhì)蛋白如魚、蛋、豆制品有助于修復(fù)組織和增強(qiáng)免疫力。低脂肪食物如瘦肉、雞肉、魚類可以減少肝臟負(fù)擔(dān)。新鮮蔬果富含維生素和礦物質(zhì),如橙子、蘋果、菠菜、胡蘿卜,有助于抗氧化和增強(qiáng)免疫力。避免辛辣、油膩和腌制食品,如辣椒、肥肉、咸菜,可以減少對肝臟的刺激和負(fù)擔(dān)。飲食應(yīng)少量多餐,避免暴飲暴食,保持飲食均衡和多樣化。定期監(jiān)測體重和營養(yǎng)狀況,必要時咨詢營養(yǎng)師進(jìn)行個性化飲食指導(dǎo)。通過合理的飲食調(diào)整,肝癌患者可以改善營養(yǎng)狀況,支持治療和康復(fù),提高生活質(zhì)量。
肝癌患者的飲食應(yīng)注重營養(yǎng)均衡,選擇易消化、富含蛋白質(zhì)和維生素的食物,如魚、蛋、豆制品、新鮮蔬菜和水果,同時避免高脂肪、高鹽和刺激性食物。肝癌患者的飲食管理對維持身體功能和增強(qiáng)免疫力至關(guān)重要。肝癌患者應(yīng)選擇高蛋白、低脂肪、富含維生素和礦物質(zhì)的食物,如魚類、瘦肉、雞蛋、豆制品、新鮮蔬菜和水果,這些食物有助于修復(fù)肝細(xì)胞、增強(qiáng)免疫力。避免高脂肪、高鹽和刺激性食物,如油炸食品、腌制食品和辛辣食物,以減少肝臟負(fù)擔(dān)。增加富含膳食纖維的食物,如全谷物和蔬菜,有助于促進(jìn)消化和排便。少量多餐,避免暴飲暴食,減輕肝臟負(fù)擔(dān)。保持充足的水分?jǐn)z入,有助于代謝廢物和毒素。定期監(jiān)測體重和營養(yǎng)狀況,及時調(diào)整飲食方案。肝癌患者的飲食管理應(yīng)結(jié)合個體情況和醫(yī)生建議,確保營養(yǎng)均衡和身體功能維持。
肝癌和肺癌患者應(yīng)注重均衡飲食,攝入高蛋白、高維生素、低脂肪的食物,具體生存期取決于病情、治療方式及個體差異。肝癌和肺癌患者應(yīng)優(yōu)先選擇富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物,如雞蛋、魚類和豆制品,這些食物有助于修復(fù)受損組織和增強(qiáng)免疫力。新鮮蔬菜和水果如西蘭花、胡蘿卜、藍(lán)莓等富含抗氧化物質(zhì),能夠幫助清除體內(nèi)自由基,減緩疾病進(jìn)展。全谷物如燕麥、糙米和藜麥提供豐富的膳食纖維,有助于維持腸道健康和穩(wěn)定血糖?;颊邞?yīng)避免高脂肪、高糖和高鹽的食物,如油炸食品、甜點(diǎn)和腌制食品,這些食物可能加重肝臟和肺部負(fù)擔(dān)。定期進(jìn)行營養(yǎng)評估,必要時在醫(yī)生或營養(yǎng)師指導(dǎo)下補(bǔ)充特定營養(yǎng)素。積極治療和健康生活方式有助于延長生存期,具體生存時間因人而異,需結(jié)合臨床檢查和治療方案綜合評估。肝癌和肺癌患者的飲食應(yīng)以高蛋白、高維生素、低脂肪為主,具體生存期因個體差異和病情而異,科學(xué)飲食和積極治療是延長生命的關(guān)鍵。