甲狀腺癌根據(jù)組織學(xué)可以分類為分化型和未分化型。分化型甲狀腺癌又可以分類為乳頭狀甲狀腺癌(papillarythyroidcarcinoma，PTC)和濾泡狀甲狀腺癌(follictalarthyroidcarcinoma，F(xiàn)TC)，前者占全部甲狀腺癌的75％，后者占16％。甲狀腺癌即甲狀腺組織的癌變。自20世紀(jì)80年代中期前蘇聯(lián)切爾諾貝利核電站泄露事故以后，甲狀腺癌是近20多年發(fā)病率增長(zhǎng)最快的實(shí)體惡性腫瘤，年均增長(zhǎng)6.2％。目前，已是占女性惡性腫瘤第5位的常見腫瘤。甲狀腺癌的病因不是十分明確，可能與飲食因素(高碘或缺碘飲食)，發(fā)射線接觸史，雌激素分泌增加，遺傳因素，或其它由甲狀腺良性疾病如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲亢、甲狀腺腺瘤特別是慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎演變而來。絕大多數(shù)病人表現(xiàn)為突然發(fā)生的頸部腫塊，腫塊堅(jiān)硬，表面凹凸不平、邊界不清、活動(dòng)度差且迅速增大?？砂橛新曀弧⒑粑屯萄世щy，局部可有淋巴結(jié)腫大。絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細(xì)胞，按病理類型可分為乳頭狀癌(60%)、濾泡狀腺癌(20%)，但預(yù)后較好;濾泡狀腺癌腫瘤生長(zhǎng)較快，屬中度惡性，易經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移;未分化癌預(yù)后很差，平均存活時(shí)間3～6個(gè)月。甲狀腺癌中以乳頭狀癌在臨床上較為多見。甲狀腺癌早期臨床表現(xiàn)不明顯，患者或家人與醫(yī)生偶然發(fā)現(xiàn)頸部甲狀腺有質(zhì)硬而高低不平的腫塊，多無自覺癥狀。頸前腫塊：大約有95％的甲狀腺癌患者會(huì)出現(xiàn)頸前腫塊癥狀，頸部腫塊往往為非對(duì)稱性硬塊，甲狀腺結(jié)節(jié)腫塊可逐漸增大，隨吞咽上下活動(dòng)，并可侵犯氣管而固定，腫塊易較早產(chǎn)生壓迫癥狀。一般為孤立的不規(guī)則型腫塊，境界不是很清除，活動(dòng)性欠佳，腫塊質(zhì)地較為堅(jiān)硬，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療。呼吸困難：呼吸困難是常見的甲狀腺癌癥狀，除此之外，甲狀腺癌患者還會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困哪、放射性疼痛等癥狀，如果頸部靜脈受到壓迫可出現(xiàn)擴(kuò)張或瞳孔縮小現(xiàn)象。發(fā)音困難：甲狀腺癌發(fā)展到晚期時(shí)患者可出現(xiàn)不同程度的發(fā)音困難、聲音嘶啞現(xiàn)象。如果腫瘤位于甲狀腺內(nèi)則可隨著吞咽上下活動(dòng)，如果腫瘤已經(jīng)侵犯了氣管或鄰近組織，則腫瘤較為固定。不同類型的甲狀腺癌癥狀1.甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺乳頭狀癌腫塊一般較小，發(fā)展變化較慢，但早期就可有轉(zhuǎn)移，往往首先發(fā)現(xiàn)的病變就可能是轉(zhuǎn)移灶，40歲以前良性腫塊比較多見，可能20～30年沒有進(jìn)展，晚期50～60歲以上病人則進(jìn)展較快。甲狀腺乳頭狀癌屬低度惡性的腫瘤，是甲狀腺癌中最常見的病理類型，占成年人甲狀腺癌的60%～70%和兒童甲狀腺癌的70%，尤以兒童患者為多見，約2/3的甲狀腺乳頭狀癌的病例實(shí)際上是混合性腫瘤，在其病灶中可發(fā)現(xiàn)不同比例的濾泡狀癌的組分，這些病人的自然病程與乳頭狀癌相似，目前的分類標(biāo)準(zhǔn)將這部分患者歸入乳頭狀癌中。(1)發(fā)病特點(diǎn)：發(fā)病高峰年齡為30～50歲，女性患者是男性患者的3倍，在外部射線所致的甲狀腺癌中，85%為乳頭狀癌，人與癌瘤并存的病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年至十?dāng)?shù)年，甚至發(fā)生肺轉(zhuǎn)移后，仍可帶瘤生存。(2)臨床表現(xiàn)：甲狀腺乳頭狀癌表現(xiàn)為逐漸腫大的頸部腫塊，腫塊為無痛性，可能是被患者或醫(yī)師無意中發(fā)現(xiàn)，故就診時(shí)間通常較晚，且易誤診為良性病變，可出現(xiàn)不同程度的聲音嘶啞，甲狀腺乳頭狀癌的患者沒有甲狀腺功能的改變，但部分患者可出現(xiàn)甲亢。頸部體檢時(shí)，特征性的表現(xiàn)是甲狀腺內(nèi)非對(duì)稱性的腫物，質(zhì)地較硬，邊緣多較模糊，腫物表面凹凸不平，則腫塊可隨吞咽活動(dòng);若腫瘤侵犯了氣管或周圍組織，則腫塊較為固定。(3)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)：甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，多局限于甲狀腺區(qū)域，以鎖骨上，少數(shù)病例可出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，部分病例可出現(xiàn)甲狀腺峽部上方的哨兵淋巴結(jié)腫大，可能有約50%的患者發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。少部分病例通過血行途徑轉(zhuǎn)移，主要為肺部轉(zhuǎn)移，可在肺部形成幾個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)或使整個(gè)肺部呈現(xiàn)雪花狀，患者可荷瘤維持相對(duì)正常的肺功能10～30年，成為甲狀腺切除術(shù)后體內(nèi)甲狀腺素的唯一來源，導(dǎo)致阻塞性和限制性肺病。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移還可發(fā)生在骨等處。2.甲狀腺濾泡狀癌濾泡癌發(fā)展也比較慢，特點(diǎn)是血行播散快，多有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可到骨組織及肺，由于其組織細(xì)胞學(xué)近似甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)，可具有吸碘功能，因此，少數(shù)病人可表現(xiàn)為甲亢，吸131I率升高，晚期腫瘤發(fā)展較大時(shí)，還可引起上腔靜脈壓迫綜合征，診斷甲狀腺濾泡狀癌的可靠指標(biāo)是血管和包膜侵犯，以及發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可完整切除病灶的病例約為1/2～2/3。(1)發(fā)病特點(diǎn)：可發(fā)生于任何年齡，但中老年人較多，發(fā)病的高峰年齡為40～60歲，已有明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，甚至是遠(yuǎn)處骨轉(zhuǎn)移的活檢時(shí)才得出診斷。(2)臨床表現(xiàn)：大部分病人的首發(fā)表現(xiàn)為甲狀腺的腫物，腫物生長(zhǎng)緩慢，腫物的質(zhì)地中等，邊界不清，表面不光滑，甲狀腺的活動(dòng)度較好，腫瘤侵犯甲狀腺鄰近的組織后則固定，表現(xiàn)為聲音嘶啞，部分患者可能以轉(zhuǎn)移癥狀，如股骨。(3)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)：由于甲狀腺濾泡狀癌較多侵犯血管，可以發(fā)生局部侵犯和經(jīng)血道遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，與甲狀腺乳頭狀癌相比，發(fā)生頸部和縱隔區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少，約為8%～13%，其他臟器，如腦，膀胱和皮膚等也可累及，較少出現(xiàn)成骨性改變，可有利于口服核素碘后，通過內(nèi)照射進(jìn)行放射治療，甚至可過度分泌甲狀腺激素。3.甲狀腺髓樣癌甲狀腺C細(xì)胞起源于神經(jīng)嵴，與腎上腺髓質(zhì)細(xì)胞，即所謂APUD細(xì)胞(amineprecursoruptakeanddecarboxylationcell)。大部分的甲狀腺髓樣癌與定位于第10號(hào)染色體q11.2的RET癌基因有關(guān)。(1)發(fā)病特點(diǎn)和分型：本病惡性程度較高，可通過血道發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，甲狀腺髓樣癌可分為四型。占70%～80%，非遺傳型，家族中無類似疾病患者，也不會(huì)遺傳給后代，無伴發(fā)其他內(nèi)分泌腺病變，男女發(fā)病的比例約為2∶3，而且有該密碼子突變者的預(yù)后較差。指有家族遺傳傾向，但不伴有其他內(nèi)分泌腺受累的患者，高發(fā)年齡為40～50歲。其基因突變模式與MEN2A相同。MEN即多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤(multipleendocrineneoplasiasyndromes，MEN)，其中與甲狀腺髓樣癌有關(guān)的是MEN2A和MEN2B，包括雙側(cè)甲狀腺髓樣癌或C細(xì)胞增生，故男女發(fā)病率相似，高發(fā)年齡為30～40歲，涉及RET基因第10和11外顯子的609。包括雙側(cè)甲狀腺髓樣癌，且為惡性)，但很少累及甲狀旁腺，男女發(fā)病率相似，高發(fā)年齡為30～40歲。幾乎所有病例都可發(fā)現(xiàn)RET基因第16外顯子中的第918密碼子發(fā)生突變。(2)臨床表現(xiàn)：大部分病人首診時(shí)，主要表現(xiàn)是甲狀腺的無痛性硬實(shí)結(jié)節(jié)，局部淋巴結(jié)腫大，有時(shí)淋巴結(jié)腫大成為首發(fā)癥狀，如伴有異源性ACTH，可產(chǎn)生不同的癥狀，血清降鈣素水平明顯增高，這是該病的最大特點(diǎn)，因而降鈣素成為診斷性標(biāo)志物，超于0.6ng/ml，則應(yīng)考慮C細(xì)胞增生或髓樣癌，因降鈣素對(duì)血鈣水平的調(diào)節(jié)作用遠(yuǎn)不如甲狀旁腺激素強(qiáng)大，以及神經(jīng)節(jié)瘤或黏膜神經(jīng)瘤，即為MEN。體檢時(shí)甲狀腺腫物堅(jiān)實(shí)，邊界不清，表面不光滑，而家族型及MEN2的患者可為雙側(cè)甲狀腺腫物，腫物活動(dòng)較好，晚期侵犯了鄰近組織后則較為固定，如聲音嘶啞。(3)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)：甲狀腺髓樣癌的早期即侵犯甲狀腺的淋巴管，并很快向腺體外的其他部位以及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可通過血道發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移至肺，這可能與髓樣癌缺乏包膜有關(guān)。4.甲狀腺未分化癌(1)發(fā)病特點(diǎn)：甲狀腺未分化癌為高度惡性腫瘤，占甲狀腺癌的2%～3%，也有報(bào)道認(rèn)為5%～14%，發(fā)病年齡多超過65歲，年輕人則較少見，來源于濾泡細(xì)胞的甲狀腺未分化癌還可分為巨細(xì)胞，其中以巨細(xì)胞及梭形細(xì)胞為多，也可在同一病例中同時(shí)存在分化型和未分化型癌，包括濾泡性腺瘤，并有肱二頭肌的轉(zhuǎn)移癌，雖行頸淋巴結(jié)清掃及肱二頭肌切除，仍發(fā)生肺轉(zhuǎn)移而死亡。(2)臨床表現(xiàn)：絕大部分患者表現(xiàn)為進(jìn)行性頸部腫塊，約占64%～80%，而發(fā)病前并無甲狀腺腫大，腫塊硬實(shí)，且迅速增大;②甲狀腺腫大，可伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;③已有多年的甲狀腺腫塊病史，但甲狀腺腫塊突然急速增大，并變得堅(jiān)硬如石;④已有未經(jīng)治療的DTC，在經(jīng)一段時(shí)間后迅速增大，并伴有區(qū)域淋巴結(jié)腫大。(3)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)：由于甲狀腺未分化癌的惡性程度高，病情發(fā)展非常迅速，侵犯周圍的組織器官，如氣管，甚至在氣管與食管間隙形成腫塊，導(dǎo)致呼吸和吞咽障礙，首診時(shí)已有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者為90%，氣管受侵犯的患者為25%，通過血道已發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的患者為50%。5.少見的甲狀腺癌(1)甲狀腺淋巴瘤：甲狀腺淋巴瘤的發(fā)病率低，占原發(fā)性甲狀腺腫瘤的5%以下，主要為非霍奇金淋巴瘤，男女患者比例為(2～3)∶1，除快速增大的甲狀腺腫塊外，本病常伴有明顯的局部癥狀，如聲音嘶啞，呼吸困難和吞咽困難等，非霍奇金淋巴瘤屬于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)生長(zhǎng)的多中心腫瘤，所以肝，發(fā)生率從0～60%。30%～70%的患者合并HT。(2)甲狀腺轉(zhuǎn)移癌：原發(fā)全身其他部位的惡性腫瘤可轉(zhuǎn)移至甲狀腺，如乳腺癌，包括肺癌3例，已有較明顯的原發(fā)腫瘤癥狀。(3)甲狀腺鱗癌：甲狀腺鱗癌較罕見，約占甲狀腺惡性腫瘤的1%，在人群中的發(fā)生率約為2%～3%，主要來源于日本，也可以是甲狀腺乳頭狀癌廣泛化生，還可以來自甲狀腺舌骨管或腮裂組織，部分原發(fā)性甲狀腺鱗狀上皮癌伴有胸腺樣成分(carcinomashowingthymus-likeelement，CASTLE)，來自異位胸腺或腮裂囊殘留組織，其預(yù)后較好，發(fā)病年齡多超過50歲，無明顯性別差異，較早出現(xiàn)侵犯和壓迫周圍器官的癥狀，即聲音嘶啞，晚期侵犯兩側(cè)葉，質(zhì)地硬，固定，邊界不清，伴有氣管受壓，頸部淋巴結(jié)腫大，預(yù)后差，目前治療方法是盡量切除腫瘤加根治性手術(shù)或放射治療。診斷：甲狀腺腫塊生長(zhǎng)較速，有轉(zhuǎn)移灶，且有明顯壓迫癥狀，甲狀腺功能減退，甲狀腺掃描多冷結(jié)節(jié)，或發(fā)現(xiàn)甲狀腺CT掃描及MRI影像有異常及轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，最后診斷應(yīng)根據(jù)病理活檢，明確為甲狀腺乳頭狀癌。一、發(fā)病原因1.碘與甲狀腺癌碘是人體必需的微量元素，一般認(rèn)為，碘缺乏是地方性甲狀腺腫，碘缺乏導(dǎo)致甲狀腺激素合成減少，促甲狀腺激素(TSH)水平增高，刺激甲狀腺濾泡增生肥大，發(fā)生甲狀腺腫大，出現(xiàn)甲狀腺激素，使甲狀腺癌發(fā)病率增加，目前意見尚不一致，但多為濾泡狀甲狀腺癌，不是甲狀腺癌最多見的病理類型—乳頭狀甲狀腺癌，而在非地方性甲狀腺腫流行區(qū)，甲狀腺乳頭狀癌占分化良好甲狀腺癌的85%，碘鹽預(yù)防前后甲狀腺癌的發(fā)病率無明顯變化，實(shí)施有效的碘鹽預(yù)防后甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病比例增高，含碘很高的食物攝取較多，高碘飲食可能增加甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生率。2.放射線與甲狀腺癌用X線照射實(shí)驗(yàn)鼠的甲狀腺，能促使動(dòng)物發(fā)生甲狀腺癌，細(xì)胞核變形，甲狀腺素的合成大為減少，導(dǎo)致癌變;另一方面使甲狀腺破壞而不能產(chǎn)生內(nèi)分泌素，由此引起的促甲狀腺激素(TSH)大量分泌也能促發(fā)甲狀腺細(xì)胞癌變。在臨床上，很多事實(shí)說明甲狀腺的發(fā)生與放射線的作用有關(guān)，在嬰幼期曾因胸腺腫大或淋巴腺樣增殖而接受上縱隔或頸部放射治療的兒童尤易發(fā)生甲狀腺癌，這是因?yàn)閮和蜕倌甑募?xì)胞增殖旺盛，放射線是一種附加刺激，易促發(fā)其腫瘤的形成。成人接受頸部放射治療后發(fā)生甲狀腺癌的機(jī)會(huì)則不多見。3.促甲狀腺激素慢性刺激與甲狀腺癌甲狀腺濾泡高度分化，有聚碘和合成甲狀腺球蛋白的功能，TSH還通過cAMP介導(dǎo)的信號(hào)傳導(dǎo)途徑調(diào)節(jié)甲狀腺濾泡細(xì)胞的生長(zhǎng)，可能發(fā)生甲狀腺癌，血清TSH水平增高，誘導(dǎo)出結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，給予誘變劑和TSH刺激后可誘導(dǎo)出甲狀腺濾泡狀癌，而且臨床研究表明，TSH抑制治療在分化型甲狀腺癌手術(shù)后的治療過程中發(fā)揮重要的作用，但TSH刺激是否是甲狀腺癌發(fā)生的致病因素仍有待證實(shí)。4.性激素的作用與甲狀腺癌由于在分化良好甲狀腺癌患者中，女性明顯多于男性，因而性激素與甲狀腺癌的關(guān)系受到重視，臨床上比較分化良好的甲狀腺癌的腫瘤大小時(shí)發(fā)現(xiàn)，通常青年人的腫瘤較成人大，青年人發(fā)生甲狀腺癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也比成人早，但預(yù)后卻好于成人，也有經(jīng)產(chǎn)婦，但10歲后女性的發(fā)生率明顯增加，有可能雌激素分泌增加與青年人甲狀腺癌的發(fā)生有關(guān)，故有人研究甲狀腺癌組織中性激素受體，并發(fā)現(xiàn)甲狀腺組織中存在性激素受體：雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)，而且甲狀腺癌組織中ER。但性激素對(duì)甲狀腺癌的影響至今尚無定論。5.生甲狀腺腫物質(zhì)與甲狀腺癌動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，長(zhǎng)時(shí)間服用生甲狀腺腫物質(zhì)可誘導(dǎo)出甲狀腺癌，也可阻礙甲狀腺激素的合成，使TSH分泌增多，刺激甲狀腺濾泡增生，可能產(chǎn)生甲狀腺的新生物，并伴有甲狀腺的彌漫性腫大，而引起甲狀腺腫瘤。6.其他甲狀腺疾病與甲狀腺癌(1)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中發(fā)生甲狀腺癌一向受到重視，是甲狀腺癌發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素，甲狀腺癌在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中的發(fā)生率可高達(dá)4%～17%，但結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌的相互關(guān)系也一向存在爭(zhēng)議，從良性結(jié)節(jié)向分化良好癌進(jìn)展的關(guān)系不清。認(rèn)為甲狀腺癌與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫之間并無必然聯(lián)系的理由是：①比較結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺癌的細(xì)胞組織學(xué)變化，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是甲狀腺濾泡的病變，表現(xiàn)為濾泡的高度擴(kuò)張，濾泡壁細(xì)胞扁平，擴(kuò)張的濾泡匯集成大小不等的結(jié)節(jié)，充滿大量膠體，結(jié)節(jié)周圍的纖維包膜不完整。但最常見的甲狀腺癌不是濾泡狀甲狀腺癌而是乳頭狀甲狀腺癌。②比較結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺癌的發(fā)病年齡，發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的發(fā)病年齡明顯低于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)病年齡，似乎不支持甲狀腺癌繼發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。③比較結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺癌的發(fā)病率，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在人群中為4萬/100萬，而甲狀腺癌僅為40/100萬，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于甲狀腺癌在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中4%～17%發(fā)生率;甲狀腺癌在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中的高發(fā)生率，與手術(shù)治療所選擇的病例有關(guān)，有些病例在臨床上甚至已懷疑存在惡性甲狀腺病變，因而并沒有普遍意義。盡管如此，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中存在甲狀腺癌依然是不爭(zhēng)的事實(shí)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是TSH引起甲狀腺內(nèi)不同部分的濾泡上皮增生，會(huì)出現(xiàn)乳頭狀增生和血管再生(angiogenesis)，乳頭狀增生有可能發(fā)生乳頭狀甲狀腺癌，用碘缺乏病地區(qū)的飲水和糧食喂養(yǎng)大鼠或小鼠后，血清TSH水平增高，不僅誘導(dǎo)出結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，而且在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中發(fā)生甲狀腺癌，包括乳頭狀甲狀腺癌和濾泡狀甲狀腺癌，甲狀腺癌的發(fā)生率高達(dá)15.6%，是甲狀腺癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素。(2)甲狀腺增生：甲狀腺增生與甲狀腺癌的關(guān)系尚不明確，有報(bào)道發(fā)現(xiàn)先天性增生性甲狀腺腫長(zhǎng)期得不到適當(dāng)?shù)闹委煟罱K發(fā)生甲狀腺癌，因而及時(shí)發(fā)現(xiàn)先天性增生性甲狀腺腫，并予甲狀腺激素替代治療，消除TSH的長(zhǎng)期刺激非常重要。(3)甲狀腺腺瘤：多數(shù)人認(rèn)為甲狀腺癌的發(fā)生與單發(fā)性甲狀腺腺瘤，如果甲狀腺癌繼發(fā)于甲狀腺腺瘤，甲狀腺癌的類型應(yīng)該以濾泡狀癌為主，但實(shí)事是甲狀腺乳頭狀癌占絕大多數(shù)，甲狀腺濾泡狀癌的患者常有以前存在腺瘤的歷史，但要證實(shí)兩者的關(guān)系卻相當(dāng)困難，即使采用組織學(xué)觀察也難以證實(shí)它們之間的關(guān)系。(4)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(Hashimotothyroiditis，HT)：近年來，在HT中發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的報(bào)告越來越多，發(fā)生率4.3%～24%，差異較大，而且由于HT多不需要手術(shù)治療，實(shí)際的發(fā)病情況較難于估計(jì)，HT與甲狀腺癌可以是兩種無關(guān)聯(lián)的疾病而同時(shí)共存于甲狀腺的腺體中，另一方面，局灶性的HT也可能是機(jī)體對(duì)甲狀腺癌的免疫反應(yīng)，可能HT導(dǎo)致甲狀腺濾泡細(xì)胞破壞，甲狀腺功能減退，甲狀腺激素分泌減少，反饋性引起TSH增高，TSH持續(xù)刺激甲狀腺濾泡細(xì)胞，甲狀腺濾泡細(xì)胞過度增生而癌變;也可能TSH作為促進(jìn)因素，在甲狀腺致癌基因過度表達(dá)的同時(shí)發(fā)生癌變;還有人認(rèn)為HT與甲狀腺癌有著共同的自身免疫異常的背景。(5)甲狀腺功能亢進(jìn)癥：由于甲亢患者的血清TSH呈低水平，既往認(rèn)為在甲亢患者中不發(fā)生甲狀腺癌，或甲狀腺癌的發(fā)病率在甲亢患者和普通人群中(0.6%～1.6%)一致，甲狀腺癌發(fā)生率為2.5%～9.6%，而在甲狀腺癌中，甲亢的發(fā)生率可達(dá)3.3%～19%，而手術(shù)治療的甲亢患者或是因甲狀腺較大，或是因?yàn)橐汛嬖诩谞钕俳Y(jié)節(jié)，故實(shí)際的發(fā)病率不清楚，且大多數(shù)采用藥物治療，因此應(yīng)重視甲亢合并甲狀腺癌的臨床情況，更應(yīng)警惕甲狀腺癌的存在。甲狀腺癌可見于各種原因的甲亢，包括Graves病，而由腫瘤本身分泌甲狀腺激素造成甲亢則少見，LATS)，LATS不受甲狀腺激素的反饋抑制而刺激甲狀腺濾泡，TSAb)是TSH受體抗體(TSHReceptorAntibodies，TRAb)之一，有可能誘導(dǎo)甲狀腺細(xì)胞惡變，發(fā)生甲狀腺癌，但尚未得到證實(shí)，但仍存爭(zhēng)議，無論是Graves病，還是毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，腫瘤病灶多較小或?yàn)殡[匿性，轉(zhuǎn)移發(fā)生率低，預(yù)后較好，也與非甲亢患者患甲狀腺癌相似。7.家族因素與甲狀腺癌甲狀腺癌較少作為獨(dú)立的家族性綜合征，但可作為家族性綜合征或遺傳性疾病的一部分，少數(shù)家族有患多灶性分化良好的甲狀腺癌的傾向，甲狀腺癌與家族性結(jié)腸息肉病(如Gardner綜合征)，包括結(jié)腸腺瘤性息肉合并軟組織，以纖維瘤病最為多，合并纖維肉瘤，是常染色體顯性遺傳病，由位于染色體5q21～q22的APC基因突變所致，后者是參與細(xì)胞增殖調(diào)控的信號(hào)蛋白，在TSH刺激下，少數(shù)人可發(fā)生癌變。甲狀腺癌。不要食用被污染的食物飲食上一定要多加注意，不要食用被污染的食物，如被污染的水、肉類、農(nóng)作物、發(fā)霉的食物等，應(yīng)該多吃新鮮的蔬菜水果，以防止病從口入。不要吃太多咸而辣的食物，也不要吃太冷或太熱的食物，年老體弱的患者應(yīng)適當(dāng)食用防癌食物，并注意保持良好的精神狀態(tài)。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣預(yù)防甲狀腺癌應(yīng)注意養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙戒酒。長(zhǎng)期吸煙喝酒對(duì)健康傷害很大，可導(dǎo)致多種癌癥疾病發(fā)生。而且煙酒都是極酸的酸性物質(zhì)，如果長(zhǎng)期吸煙喝酒容易導(dǎo)致酸性體質(zhì)，從而就容易受到疾病的侵襲。保持良好的心態(tài)平時(shí)應(yīng)注意保持良好的心理狀態(tài)，注意勞逸結(jié)合，不要過度疲勞。壓力是導(dǎo)致癌癥發(fā)生的主要原因之一，壓力過大可導(dǎo)致免疫能力下降、內(nèi)分泌失調(diào)，體內(nèi)代謝就會(huì)出現(xiàn)紊亂，從而就會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)酸性物質(zhì)沉積，時(shí)間久了就會(huì)誘發(fā)疾病。加強(qiáng)體育鍛煉日常生活中應(yīng)注意加強(qiáng)體育鍛煉，以增強(qiáng)自身的體質(zhì)。應(yīng)多在陽光下運(yùn)動(dòng)，這樣可以促使排汗，而排汗可以將體內(nèi)的酸性物質(zhì)排出，從而就應(yīng)可以避免酸性物質(zhì)的形成。一、治療1.非手術(shù)治療甲狀腺癌最有效，術(shù)后的多種非手術(shù)輔助治療對(duì)長(zhǎng)期生存率及復(fù)發(fā)率，特別是高危組病人有很大的影響，某些不能完整切除的甲狀腺癌，如局部固定，或不能切除的惡性程度甚高的甲狀腺癌，如已浸潤(rùn)腺體外組織，以及已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)無法切除的腫瘤，非手術(shù)的輔助治療尚有緩解癥狀，延長(zhǎng)壽命的效果。(1)分化型甲狀腺癌的促甲狀腺素抑制療法：DTC術(shù)后正確應(yīng)用促甲狀腺素(TSH)抑制療法可使多數(shù)患者獲得良好的療效，局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率明顯下降。30年生存率也明顯提高。盡管現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)許多刺激甲狀腺生長(zhǎng)的因子以及與甲狀腺腫瘤有關(guān)的基因，如表皮生長(zhǎng)因子(EGF)及其受體(EGFr)，但仍以TSH最為重要，刺激甲狀腺濾泡攝碘及促進(jìn)碘的有機(jī)化，通過腺苷環(huán)化酶(adenylatecyclase)使細(xì)胞內(nèi)的單磷酸環(huán)化酶(cyclicadenosinemonophosphate，cAMP)增加，導(dǎo)致胞漿蛋白磷酸化和增加細(xì)胞核的復(fù)制能力，從而加速腫瘤惡化，腺苷環(huán)化酶已增高，再抑制TSH時(shí)，反應(yīng)性便降低，TSH抑制療法對(duì)已形成的癌腫并無治療作用，但可延緩其發(fā)展，而且，只有去除了原發(fā)灶，抑制療法才可能有較好的療效?，F(xiàn)已證實(shí)，在濾泡細(xì)胞源性DTC中均有TSH受體，體外實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)此受體對(duì)TSH刺激有反應(yīng)，服用甲狀腺素抑制TSH可預(yù)防甲狀腺腫瘤產(chǎn)生，TSH尚可刺激磷脂酰肌酐磷酸激酶(phosphate-dylinositolphophokinaseC，PKC)系統(tǒng)，特別在缺碘時(shí)，促使甲狀腺結(jié)節(jié)形成。Dunhill(1937)首先提出應(yīng)用抑制TSH的方法治療甲狀腺癌，并廣泛應(yīng)用于已有轉(zhuǎn)移的DTC，以及預(yù)防已切除的腫瘤復(fù)發(fā)。甲狀腺素對(duì)TSH具負(fù)反饋?zhàn)饔?，是?shí)施抑制療法的基礎(chǔ)，但生理功能相當(dāng)于T4的3～5倍，主要由肝，80%的甲狀腺乳頭狀癌及濾泡狀癌對(duì)各種治療均有很好的療效，可造成諸多危害，另外，使用半衰期較長(zhǎng)的制劑如甲狀腺粉(片)，有的學(xué)者反對(duì)抑制治療，但比較30年生存率，抑制療法組明顯高于對(duì)照組，如指征，注意及避免各種不良反應(yīng)，抑制療法的確有肯定的價(jià)值。A.治療指征：由于高危組DTC的預(yù)后不及低危組，而甲狀腺素對(duì)心臟耗氧的增加及導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，因此抑制療法的最佳指征是年齡1.5cm的DTC，在較大范圍的手術(shù)(甲狀腺近全切除)后，聯(lián)合應(yīng)用核素碘消融殘留腺體及TSH抑制療法能有效地提高30年生存率及減少?gòu)?fù)發(fā)率，中位隨訪達(dá)15.7年，發(fā)現(xiàn)術(shù)后只用TSH抑制療法的療效不及核素碘消融治療，后者的復(fù)發(fā)率減少1/3，而術(shù)后二者聯(lián)合應(yīng)用無1例死于甲狀腺癌。由于TSH影響核素碘的攝取，以血清TSH在30～50μU/ml時(shí)為核素碘治療的最佳時(shí)機(jī)，甲狀腺術(shù)后2～3周內(nèi)TSH明顯增高，故應(yīng)在術(shù)后2～3周后監(jiān)測(cè)血清TSH，可作全身小劑量的核素碘(1～5mCi)掃描了解有無攝碘能力，可作抑制療法，若能攝碘，則可初步了解有無轉(zhuǎn)移，則應(yīng)用核素碘治療劑量;若無轉(zhuǎn)移可采用消融劑量作核素碘消融治療，以了解有無未被小劑量核素碘顯示的隱性轉(zhuǎn)移灶，應(yīng)追加治療劑量，再用抑制療法以增強(qiáng)療效，確定須否再次應(yīng)用治療劑量的核素碘。B.核素碘聯(lián)合放射治療：主要指征是具有一定攝碘能力但不足夠的DTC，或具有手術(shù)反指征，聯(lián)合放射治療可提高長(zhǎng)年生存率。Tsang報(bào)道放射治療手術(shù)后鏡下殘留病灶的乳頭狀癌155例，加用放射治療較不用放射治療，能增加10年生存率(100%vs95%)及10年無瘤生存率(93%vs70%)，在大體標(biāo)本殘留乳頭狀癌病灶的33例，加用放射治療后5年生存率也達(dá)65%，5年無瘤生存率為62%;但無殘留病灶者，加用放射治療并不延長(zhǎng)無瘤生存率。若單獨(dú)應(yīng)用手術(shù)，明顯提高療效，5年生存率可達(dá)10%左右。Kin以小劑量多柔比星(阿霉素，10mg/m2?w)加放射(1.6Gy，2次/d，每周3次，共40天，總量57.6Gy)治療進(jìn)展期甲狀腺未分化癌19例，2年局部復(fù)發(fā)率僅32%，中位生存期達(dá)1年，用放射治療，其中1例(10%)存活12年，用多柔比星(阿霉素)聯(lián)合術(shù)前(30Gy)，局部復(fù)發(fā)率52%，僅24%病例死于局部病變，且無轉(zhuǎn)移，聯(lián)合治療并無重大并發(fā)癥，表明放射治療能延緩局部病灶的過程，聯(lián)合治療有效。大多數(shù)甲狀腺淋巴瘤須作放射加化學(xué)的綜合治療，尤其是病變伴有縱隔延伸者，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)率明顯低于單獨(dú)放射治療組者，前者5年生存率達(dá)100%，無瘤生存率為72%。(9)各種甲狀腺癌非手術(shù)治療的選擇：包括未分化癌在內(nèi)所有甲狀腺癌，在有條件時(shí)均應(yīng)以手術(shù)為首選治療方法，因手術(shù)治療的療效肯定，且為今后的非手術(shù)療法奠定了基礎(chǔ)，非手術(shù)療法是在無手術(shù)條件或作為術(shù)后輔助治療時(shí)的選擇，通常在眾多的非手術(shù)療法中依以下次序選擇：TSH抑制療法。但應(yīng)須根據(jù)腫瘤的病理類型最后決定。低危組DTC只要手術(shù)范圍恰當(dāng)，術(shù)后只需行5年TSH抑制療法并定期隨訪，并輔以核素碘消融治療，治療方案應(yīng)根據(jù)腫瘤攝碘情況而定，具攝碘功能者首選治療量的核素碘，攝碘功能較差者可選用核素碘與放射聯(lián)合治療，無攝碘功能者單獨(dú)應(yīng)用放射治療，其間仍應(yīng)堅(jiān)持TSH抑制療法。低分化甲狀腺癌，如圓柱細(xì)胞癌有時(shí)對(duì)核素碘也有一定療效。甲狀腺髓樣癌術(shù)后只有血清降鈣素或CEA增高，而無臨床影像學(xué)復(fù)發(fā)，應(yīng)首先除外因乳腺癌，可選用核素碘消融療法，消融后5～10天掃描，只有生化復(fù)發(fā)者的10年生存率仍高達(dá)86%，若已有臨床或影像學(xué)的復(fù)發(fā)，而不能再手術(shù)時(shí)，可采用放射治療，化學(xué)治療也可能有效，可選用生物療法，特別是聯(lián)合應(yīng)用生長(zhǎng)抑素衍生物及干擾素(r-IFN-α-2b)，具減輕及緩和癥狀作用，只有淋巴轉(zhuǎn)移者的5年生存率也有94.5%，明顯高于淋巴外轉(zhuǎn)移(41%)。未分化癌若病變局限在腺內(nèi)，仍以手術(shù)為主，術(shù)后輔以放射治療，放射及化學(xué)聯(lián)合治療不失為可行的方法。甲狀腺淋巴瘤過去以廣泛切除為主，但近來認(rèn)為，大多數(shù)病例已同時(shí)伴有其他部位的淋巴瘤，因此僅對(duì)局限于甲狀腺的淋巴瘤行手術(shù)切除，屬Ⅰ，手術(shù)只起診斷性作用，須在減負(fù)手術(shù)后加作放射與化學(xué)聯(lián)合治療。Mayo醫(yī)院對(duì)DTC均作甲狀腺近全切除術(shù)，術(shù)后根據(jù)MACIS積分，決定不同的術(shù)后處理方案，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)率及提高長(zhǎng)期生存率，并以最佳的經(jīng)濟(jì)效價(jià)比達(dá)到合適的治療目的，既不治療過分，也不治療不足。他們將MACIS積分7.0的乳頭狀或廣泛浸潤(rùn)(血管，術(shù)后應(yīng)更積極的監(jiān)察及治療，術(shù)后6周須作核素消融治療，數(shù)月后作進(jìn)一步的核素治療131I100～200mCi)，5～10天后全身掃描以發(fā)現(xiàn)隱性病灶，同時(shí)作更積極的抑制療法，盡可能地降低血清TSH值，并在刺激試驗(yàn)后測(cè)血清TG，以后至少在5年內(nèi)每年重復(fù)1次。對(duì)濾泡狀癌的老年患者尚需監(jiān)察遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可用幾個(gè)療程的核素治療延長(zhǎng)壽命，放射治療可減少局部癥狀及病理性骨折的危險(xiǎn)性。無法切除的病灶可聯(lián)合核素及放射治療。2.手術(shù)治療甲狀腺癌一經(jīng)診斷或高度懷疑甲狀腺患者，一般均需盡早手術(shù)治療，可使手術(shù)操作更容易，同時(shí)也可抑制癌細(xì)胞擴(kuò)散的作用，以進(jìn)一步明確病變性質(zhì)及決定手術(shù)方式，有學(xué)者主張對(duì)非多中心的，有利于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)的病死率，如頸部淋巴結(jié)受累，應(yīng)行頸部淋巴結(jié)清除術(shù)，同時(shí)也可確定遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移灶。(1)手術(shù)原則：外科手術(shù)切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，是甲狀腺癌手術(shù)的基本原則，一般標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是甲狀腺近全切(near-totalthyroidectomy)，僅遺留2～4g上葉組織，并清掃全部可疑淋巴結(jié)，術(shù)后不必行局部放療，但對(duì)腫瘤大于1cm直徑的“低危復(fù)發(fā)”病人和所有“高危復(fù)發(fā)”病人，在術(shù)后必須進(jìn)行放療，或給予治療量的放射性碘，應(yīng)行外放射治療。A.甲狀腺切除范圍：一種意見主張作甲狀腺全切除術(shù)，不作甲狀腺全切除術(shù)，往往遺留病灶，日后造成復(fù)發(fā)。b.殘留的惡性程度低的乳頭狀腺癌能轉(zhuǎn)化為惡性程度高的未分化癌。全甲狀腺切除可預(yù)防此種轉(zhuǎn)化。c.全甲狀腺切除為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌作放射性碘治療打下了基礎(chǔ)。有些人不主張作全甲狀腺切除，其依據(jù)是：a.全甲狀腺切除將造成永久性甲狀腺功能低下或甲狀旁腺功能低下，有些患者即便對(duì)側(cè)存在一些癌細(xì)胞，未必會(huì)有臨床表現(xiàn)，術(shù)后行內(nèi)分泌治療可以控制復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。故此應(yīng)根據(jù)具體的情況，區(qū)別對(duì)待。癌腫局限于一側(cè)腺體，腫瘤的局部切除術(shù)范圍是不夠的，此術(shù)式不能保證完全切除原發(fā)癌，行此術(shù)后再行患側(cè)甲狀腺腺葉的切除術(shù)，標(biāo)本病理檢查20%～60%仍可查見殘余癌。國(guó)外有不少學(xué)者主張局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的癌，行全或近全甲狀腺切除術(shù)，平均66%采用近全甲狀腺切除術(shù)，22%行全甲狀腺切除術(shù)，8%行兩側(cè)次全切除術(shù)，僅4%行患側(cè)葉切除術(shù)，雙側(cè)甲狀腺應(yīng)視為一個(gè)整體，應(yīng)予全部切除，患單側(cè)甲狀腺癌的患者，80%～87.5%在對(duì)側(cè)腺體內(nèi)可查見多癌灶，10%～24%對(duì)側(cè)腺體出現(xiàn)復(fù)發(fā)癌，而全甲狀腺切除后，僅2%對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)，有利于日后131I檢測(cè)及治療甲狀腺以外部位的轉(zhuǎn)移灶，注意保留甲狀旁腺或?qū)?cè)甲狀腺后包膜，可使永久性甲狀旁腺功能低下合并癥減少到2%～5%。近年有些人主張根據(jù)患者或病變的具體情況作重點(diǎn)選擇。Block認(rèn)為全或近全甲狀腺切除的適應(yīng)證為：a.組織學(xué)證實(shí)為多癌灶，尤其>2.5cm的癌，并注意保留甲狀旁腺及喉返神經(jīng);對(duì)低危組，即男